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Dados sobre o seguro atual

Tipo de seguro	Seguro novo Renovação
O seguro está em nome de	Pessoa Física Pessoa Jurídica
Seguradora atual
Data de vencimento da apólice	(dd/mm/aaaa)
Houve sinistro nesta vigência ?	Não Sim
Classe de bônus da apólice

Dados sobre o seguro que deseja

Cobertura desejada para o veículo	Colisão, Incêndio e Roubo Incêndio e Roubo Deseja outras coberturas
Valor da franquia que deseja
Responsabilidade Civil (Terceiros)	Danos Materiais
Responsabilidade Civil (Terceiros)	Danos Corporais
Acidentes Pessoais a Passageiros (APP)	Morte Invalidez permanente
Cobertura para KIT gás	Sim Veículo não possui KIT gás Possui Kit gás e não quer cobertura
CEP onde o veículo pernoita
Cidade onde circula o veículo
Estado onde circula o veículo

Dados sobre o veículo

Documento do veículo em nome de:
Veículo 0KM ?	Sim Não
Ano/Modelo
Fabricante
Modelo (descrição completa)
Chassi *	(se for veículo novo preencha com a palavra 0KM)
Placa *	(se for veículo novo preencha com a palavra 0KM)
Potência	1.0 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 2.0 Outra (especifique)
Combustível	Gasolina Álcool Gasolina/Álcool GNV Diesel Outros
Quantidade de portas	2 portas 3 portas 4 portas 5 porta
Câmbio automático ?	Sim Não
Direção hidráulica ?	Sim Não
Veículo é blindado ?	Sim Não
Veículo está alienado ?	Sim Não
Possui dispositivo antifurto ?	Sim Não Qual ?

Dados sobre o segurado (titular do seguro)

O seguro ficará em nome de
Data de nascimento	(dd/mm/aaaa)
CPF do titular do seguro *
Profissão

Dados sobre o motorista principal

O motorista principal é	A pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo por semana
O motorista principal é	A pessoa mais jovem pois nenhum condutor utiliza o veículo 85% do tempo
Nome do motorista principal
Relação do motorista principal com o titular do seguro
CPF do motorista principal *
Sexo	Masculino Feminino
Profissão
Data de nascimento	(dd/mm/aaaa)
Estado civil	Casado Solteiro Separado Viúvo Desquitado
Tem filhos ?	Não 1 filho 2 filhos Mais de 2 filhos
Reside com pessoas entre 18 e 24 anos ?	Não
	Sim e não utilizam o veículo
	Sim e utilizam o veículo 15% do tempo. São do sexo Masculino Feminino
Estuda ?	Não estuda Primeiro Grau Segundo Grau Curso superior
Caso estude, em qual (quais) período ?	Manhã Tarde Noite Integral Sábado
Pratica algum esporte ?	Não Musculação/Academia Dança/Ballet Futebol Natação Outros
Tipo de moradia	Casa Casa em condomínio fechado Apartamento
Garagem fechada na residência ?	Sim Não
Garagem fechada no trabalho ?	Sim Não Não trabalha ou não utiliza o veículo para ir ao trabalho
Garagem fechada na faculdade ?	Sim Não Não estuda ou não utiliza para ir à Faculdade/Escola
Distância da residência até o trabalho	Até 10 Km Até 20Km Até 30Km Até 40 Km Acima de 40 Km
Quantos quilômetros o veículo circula por mês ?	Até 500 Km Até 1200 Km Acima 1200 Km
Teve algum veículo roubado nos últimos 2 anos ?	Sim Não
Visita clientes com o veículo ?	Sim Não
Utilização do veículo
Quantos veículos há na residência além deste ?
O imóvel onde reside é:	Imóvel próprio Alugado Mora com os pais Mora com parentes/amigos

Outros condutores
Nome	Ano do nascimento	Ano da habilitação	Estado civil	O tempo que utiliza o veículo

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